보도에 따르면, 임산부를 살해한 편집성성 분열증 남성에 대한 우려는 아무런 조치가 취해지지 않고 있다.

릴로 트로이시(48세)는 2016년 5월 7일 에식스주 웨스트클리프 온시에서 화재가 발생해 30세의 카비 애블리와 태아가 사망한 뒤 과실치사와 방화를 인정했다.

독립된 보고서에 따르면 보건팀은 그의 정신건강에 대해 '전문적인 호기심'을 보이지 않았다고 한다.

에식스 정신건강 서비스를 운영하는 NHS신탁은 보고서의 권고를 실행하기 시작했다고 말했다.

18개월 동안 약을 먹지 않은 트로이시는 발모럴 로드의 타워블록 8층에 살았고 에이블리 여사의 9층 아파트 밖 복도에서 고의로 휘발유 캔으로 불을 질렀다.

임신 8개월의 부인 애블리 여사가 연기를 들이마신 뒤 합병증으로 병원에서 사망한 것으로 밝혀졌다.

그녀의 아기는 심장 마비로 죽었다.

트로이시는 2017년 정신위생법에 따라 구금되었다.

"개선의 증거는 거의 없다"
NHS잉글랜드의 용역을 받은 보고서에 따르면 트로이시는 2015년 1월 에섹스로 옮겼고, 한 달 안에 GP를 변경해 약물치료를 받았으나 실현되지 않았다.

또한 그의 첫 번째 정신위생상 소개는 거부되었으며 2016년 4월 평가에 따르면 GP는 약물치료를 재개해야 한다는 것이다.
트로이시의 가족들은 2015년과 2016년 사이에 그의 정신위생에 대해 '점점 더 걱정'하고 있었으며, 약 복용을 중단하는 것은 '정신상태 악화와 동시에'였다.

2016년 4월, 여동생은 GP에 편지를 보내, 만약 그를 돕기 위한 행동을 하지 않으면 그와 일반 시민에게 위해를 끼칠지도 모른다고 우려했다.

가족은 서면으로, 직접, 전화로 한층 더 염려를 나타내었지만, 「통상, 한쪽의 서비스로부터 다른 쪽의 서비스에 말을 걸도록 되어 있다」라고 한다.

보고서에 따르면 GP와 정신보건팀은 트로이시와 관련되어 가족의 우려에 따라 행동할 것이 아니라 다른 곳에서 행동할 것을 요구했다.

이 보고서는 FRT(퍼스트 리스폰스팀)도 프라이머리케어도 Z 씨의 정신위생에 전문적인 호기심을 보이며 Z 씨와 적극적으로 관여했으며 Z 씨 가족이 제공한 위험 정보에 따라 행동하려 하지 않았다.오히려 Z씨 가족을 다른 곳으로 소개시켜줬다"고 했다.

트로이 같은 시나리오가 오늘 발생하지 않는다는 증거는 거의 발견되지 않았습니다."

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보고서는 군내에서 정신보건서비스를 운영하는 엑섹스 파트너십 대학신탁(EPUT)에 대한 5가지 권고사항을 제시했다.

한 가지 권고는 환자에 대한 가족이나 일반 시민의 우려가 있을 경우 보다 나은 문서화, 평가, 적절한 경우 적극적으로 행동해야 한다는 것이었다.

EPUT은 가족을 위한 정신 보건 서비스에 대한 접근을 개선하기 위한 조치가 취해졌다고 말했다.

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